Tu correo electrónico (obligatorio):

Responsable del fichero o tratamiento: Juana González Fernández
Dirección de la oficina de acceso: Floridablanca, 80. 08301 Mataró (Barcelona)

Datos del solicitante (afectado):

Nombre y Apellidos (obligatorio):
DNI:
Mayor de edad
Fotocopia del DNI

En caso de representación :

Nombre y Apellidos del representante:
DNI del representante:
Mayor de edad
Fotocopia del DNI del representante:

En nombre y representación de:
Nombre y Apellidos del solicitante:

Domicilio a efectos de notificaciones
Dirección:
C. P. Localidad Provincia

Expone:
Que por la presente manifiesta su deseo de ejercer el derecho de cancelación, de conformidad con los artículos 16 y siguientes de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 y los artículos 31 y siguientes del Real Decreto 1720/2007.
En virtud de lo anterior,

Solicita:
I.- Que el Responsable del Fichero proceda gratuitamente a la efectiva cancelación de los datos enumerados en la presente solicitud, en virtud de la documentación justificativa que se acompaña a tal efecto.

Datos a cancelar:

II.- Que el Responsable del Fichero resuelva sobre la presente solicitud dentro de los plazos establecidos para ello en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 y en el Real Decreto 1720/2007 y así lo comunique a la dirección arriba indicada, entendiendo que si el Responsable del Fichero no responde a dicha solicitud en el plazo de diez días, o ésta es denegada injustificadamente, de conformidad con lo descrito en el artículo 33 del Real Decreto 1720/2007, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 ante la Agencia de Protección de Datos o, en su caso, ante las autoridades de control de las Comunidades Autónomas.

Lugar:
Firma:
Fecha: