Tu correo electrónico (obligatorio):

    Responsable del fichero o tratamiento: Jorge Galve González
    Dirección de la oficina de acceso: Floridablanca, 80. 08301 Mataró (Barcelona)

    Datos del solicitante (afectado):

    Nombre y Apellidos (obligatorio):
    DNI:
    Mayor de edad
    Fotocopia del DNI

    En caso de representación:

    Nombre y Apellidos del representante:
    DNI del representante:
    Mayor de edad
    Fotocopia del DNI del representante:

    En nombre y representación de:
    Nombre y Apellidos del solicitante:
    Domicilio a efectos de notificaciones
    Dirección:
    C. P. Localidad Provincia

    Expone:

    Que, por la presente, manifiesta su deseo de ejercer el derecho de acceso a sus datos personales, de conformidad con el artículo 15 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, 15/1999 y los artículos 23 y siguientes del Real Decreto 1720/2007.
    En virtud de lo anterior,

    Solicita:

    I.- Que se le facilite gratuitamente el acceso, de conformidad con lo previsto en los artículos 27 y siguientes del Real Decreto 1720/2007, a los siguientes datos personales (marque la opción u opciones que correspondan)

    Sus datos personales concretos
    Sus datos personales incluidos en el siguiente fichero
    La totalidad de sus datos personales sometidos a tratamiento

    II.- Que desea recibir la información solicitada a través de uno o varios de los siguientes sistemas de consulta, en la medida en que resulte posible según la configuración del fichero o la naturaleza del tratamiento de los datos, de conformidad con lo establecido en el artículo 28 del Real Decreto 1720/2007:

    Visualización en pantalla
    Escrito, copia o fotocopia remitida por correo, certificado o no
    Telecopia (fax)
    Correo electrónico u otros sistemas de comunicación electrónica
    Cualquier otro sistema que sea adecuado a la configuración o implantación material del fichero o a la naturaleza del tratamiento, ofrecido por el responsable

    III.- Que la información requerida especifique si los datos del solicitante están siendo tratados, la finalidad del tratamiento, el origen de los mismos así como las comunicaciones realizadas o previstas con tales datos. Asimismo, solicita que la información sea proporcionada de forma legible e inteligible, con independencia del soporte en el cual sea facilitada.

    IV.- Que el Responsable del Fichero resuelva sobre la presente solicitud y responda a la misma dentro de los plazos establecidos a tal efecto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, 15/1999, así como en el Real Decreto 1720/2007, y así lo comunique a la dirección arriba indicada, entendiendo que si el Responsable del Fichero no responde a dicha solicitud en el plazo de un mes, o ésta es denegada injustifi- cadamente, de conformidad con lo descrito en el artículo 30 del Real Decreto 1720/2007, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 ante la Agencia de Protección de Datos o, en su caso, ante las autoridades de control de las Comunidades Autónomas.

    Lugar:
    Firma:
    Fecha: