Tu correo electrónico (obligatorio):
Responsable del fichero o tratamiento: Jorge Galve González Dirección de la oficina de acceso: Floridablanca, 80. 08301 Mataró (Barcelona)
Datos del solicitante (afectado):
Nombre y Apellidos (obligatorio): DNI: Mayor de edad Fotocopia del DNI
En caso de representación:
Nombre y Apellidos del representante: DNI del representante: Mayor de edad Fotocopia del DNI del representante:
En nombre y representación de: Nombre y Apellidos del solicitante: Domicilio a efectos de notificaciones Dirección: C. P. Localidad Provincia
Expone:
Que, por la presente, manifiesta su deseo de ejercer el derecho de acceso a sus datos personales, de conformidad con el artículo 15 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, 15/1999 y los artículos 23 y siguientes del Real Decreto 1720/2007. En virtud de lo anterior,
Solicita:
I.- Que se le facilite gratuitamente el acceso, de conformidad con lo previsto en los artículos 27 y siguientes del Real Decreto 1720/2007, a los siguientes datos personales (marque la opción u opciones que correspondan)
Sus datos personales concretos Sus datos personales incluidos en el siguiente fichero La totalidad de sus datos personales sometidos a tratamiento
II.- Que desea recibir la información solicitada a través de uno o varios de los siguientes sistemas de consulta, en la medida en que resulte posible según la configuración del fichero o la naturaleza del tratamiento de los datos, de conformidad con lo establecido en el artículo 28 del Real Decreto 1720/2007:
Visualización en pantalla Escrito, copia o fotocopia remitida por correo, certificado o no Telecopia (fax) Correo electrónico u otros sistemas de comunicación electrónica Cualquier otro sistema que sea adecuado a la configuración o implantación material del fichero o a la naturaleza del tratamiento, ofrecido por el responsable
III.- Que la información requerida especifique si los datos del solicitante están siendo tratados, la finalidad del tratamiento, el origen de los mismos así como las comunicaciones realizadas o previstas con tales datos. Asimismo, solicita que la información sea proporcionada de forma legible e inteligible, con independencia del soporte en el cual sea facilitada.
IV.- Que el Responsable del Fichero resuelva sobre la presente solicitud y responda a la misma dentro de los plazos establecidos a tal efecto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, 15/1999, así como en el Real Decreto 1720/2007, y así lo comunique a la dirección arriba indicada, entendiendo que si el Responsable del Fichero no responde a dicha solicitud en el plazo de un mes, o ésta es denegada injustifi- cadamente, de conformidad con lo descrito en el artículo 30 del Real Decreto 1720/2007, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 ante la Agencia de Protección de Datos o, en su caso, ante las autoridades de control de las Comunidades Autónomas.
Lugar: Firma: Fecha:
